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保险条款“暗藏玄机”

来源:人民法院报
2021-09-28 10:39:54

  原标题:保险条款“暗藏玄机”

  丁真子

  “合同书那么厚,还全都是专业术语,我们哪里看得懂!”

  不仅是投保人感觉重疾险合同条款过于专业复杂,甚至暗藏玄机,连法官翻开厚厚的合同书,都感觉头昏脑胀。

  很多重疾险投保人往往更在意保费的缴纳,而对于复杂繁琐的理赔条款却不够关心,甚至想当然认为,只要买了重疾险,得了大病就一定能赔。在销售保险时,很多保险公司的业务员也往往怠于对重疾的具体释义、赔付条件等具体合同条款作出详细、清晰的解释。等到重疾发生之时,这些专业而复杂的合同条款便成了横亘在投保人索求赔付路上的鸿沟。

  上述案件中,对于刘强所患的胆脂瘤是否属于理赔范围,双方莫衷一是,纠纷难解;而黄阿姨和唐欣也因为合同中看似不起眼的等待期条款,差一点丧失赔付的机会。

  “不少家庭选择购买重疾险是为了多一份保障,但是如果不仔细阅读,投保人就可能买成‘糊涂险’。”虎丘法院法官吴娅表示,合同条款的不少细节普通人很难注意到,但在理赔时可能是非常重要的条件。

  如实告知并非“单向”义务

  投保时,消费者负有如实告知义务,需要就身体健康状况等对保险公司进行告知,否则可能导致拒赔。而事实上,很多投保人都不知道应该告知、告知哪些内容。保险业务员的素质也参差不齐,有的因急于出业绩,作出笼统询问、代替客户勾选等不规范行为,也成了理赔的隐患。

  当法官询问王鸣是否告知了体检情况时,他表示,当时不知道体检的结果,但保险业务员张超知道他去医院体检的事情,但是张超为了尽快促成投保,让他和陈燕直接签了投保单。“当时张超还让我们别对保险公司调查人员提起。”王鸣补充道。

  事实上,告知义务并不是单向的,根据保险法第十六条的规定,保险人就被保险人的相关情况提出询问的,投保人应当如实告知。同时,保险公司对于投保人,也负有提示说明的义务。

  进入信息化时代,投保人在手机上就可以完成投保流程,保险业务员为了图省事,也会“越俎代庖”代替投保人操作。如果保险业务员没有认真询问、悉心提示、充分解释,投保人没有仔细阅读、谨慎签字,便容易陷入“盲目投保”的境地,产生赔付争议风险。

  针对司法实践中重疾险理赔争议多现象,法官建议:一是消费者在投保时要仔细阅读合同条款,特别是疾病界定和免责条款,必要时先向医疗专业人员进行咨询,并诚实守信,将自身情况如实告知;二是保险公司对合同条款进行详细解释,尽到提示说明义务,加强对保险业务员的培训,规范业务流程;三是有关监管部门、行业协会进一步加强行业规范,推动疾病定义、理赔范围、赔付流程等更加科学合理。

责任编辑:尹文卓

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