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重疾险理赔难,难在何处?

来源:人民法院报
2021-09-28 09:39:53

  重疾险理赔难,难在何处?

  吴娅 王莹

  随着国民健康意识的不断提高,近几年,健康险市场方兴未艾,重疾险成为健康险发展的主力军。重疾险,即重大疾病保险,是指保险公司经办的,以被保险人罹患保险合同约定的重大疾病为给付保险金条件的一种商业保险。

  据媒体报道,目前国内重疾险在健康险业务总保费中占比近60%,而伴随着市场的壮大,重疾险理赔纠纷也不断增加。相较于普通健康险,重疾险的赔付金额更大,投保人申请赔付时,重疾本身已经是对患者家庭的沉重打击,但江苏省苏州市虎丘区人民法院在司法实践中发现,重疾险的赔付成为了第二道难关,从疾病界定理解偏差,到免责条款存在争议,到提示说明与如实告知真相难解,“交锋”一直在投保人和保险公司间上演……

  “重疾”概念复杂难解

  “明明就是脑肿瘤,怎么重疾险就是赔不了呢?”韩雪抹着泪对法官说。

  韩雪的老公刘强,是家里的顶梁柱。为了给家庭多份保障,韩雪为刘强买了一份重疾险,基本保险金额为10万元。一年后,刘强在吃饭时忽然意识丧失,双眼上翻,口角流涎,四肢抽搐。抢救后,医生诊断其患有右侧颞叶胆脂瘤,并做了开颅切除手术。

  突如其来的打击,让韩雪全家陷入困境。翻出重疾险合同,韩雪发现良性脑肿瘤在理赔范围内,又咨询了医生得知胆脂瘤属于良性脑肿瘤,怀着希望地找保险公司理赔,却被“当头泼了冷水”。

  公司表示,保险合同中,良性脑肿瘤这一病种附有一个排除条款:脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。刘强患的胆脂瘤,虽然是良性脑肿瘤,但同时属于脑囊肿,因此无法获赔。

  法庭上,面对韩雪的指责,保险公司喊起了冤:“这个条款不是我们自己写的,是参照中国保险行业协会和中国医师协会出台的规范制定的,这是全行业都在使用的条款。”

  刘强的代理律师反驳称,刘强所患的胆脂瘤属于良性脑肿瘤的一种,且并未明确列入保障范围的排除情形中;而且,合同中有关良性脑肿瘤的定义条款是公司提供的格式条款,如果对该条款有两种相反的结论,那应该作出对于提供格式条款者即保险公司不利的解释。

  经协商,双方达成调解协议,保险公司向刘强支付保险金8万元。

  “如实告知”对错难分

  保险投保中,投保人负有如实告知义务,重疾险也自然如此。然而,“如实告知”听起来简单,却往往成为重疾险理赔中争议的焦点之一。

  王鸣在苏州经营一家规模不错的饭店,平时应酬较多,抽烟喝酒都是日常。年过三十的他健康意识提高了,他找到一起吃过几次饭的保险业务员张超,让妻子陈燕作为投保人,为自己买了一份重疾险。一年后,王鸣不幸确诊为肝部恶性肿瘤。

  申请理赔时,王鸣和保险公司围绕“投保前是否如实告知”展开博弈。保险合同签订的当天上午,王鸣因肛门肿痛到医院做检查,B超单显示他“肝区回声不均匀,右前叶小型实质灶(血管瘤可能),脾脏肿大”。王鸣称,他体检后即将报告交给了护士,医生没向他告知异常,他自己也未察觉异常。

  保险公司认为,王鸣与陈燕在投保接受询问时,故意隐瞒了王鸣脾脏肿大等病情及平时抽烟喝酒等情况,没有尽到如实告知义务。而王鸣则反驳,签署保单是在电脑上操作,业务员张超提问,自己和妻子回答,张超把所有询问事项勾选为“否”,然后让自己和妻子签了字。“其实我当时不放心,但张超说没关系,他们都是这么办的。”

  张超向法庭陈述说:“投保单内容是我问王先生夫妻俩后,由我填写、打钩的。询问事项我是大致念给他们听的,是笼统询问,比如视力障碍或失明、视网膜出血或剥离、视神经病变,我就笼统询问为眼睛有没有毛病。”

  法院认为,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。本案中,投保单中询问事项由保险业务员勾选,且是笼统询问而非逐个询问,因此可以认定投保人不存在不告知重要事实的故意或重大过失。

  因保险公司未能举证证明陈燕因故意或重大过失未履行如实告知义务,也未能证明脾脏肿大等病情和抽烟喝酒情况对王鸣患肝恶性肿瘤有严重影响,法院判决保险公司向王鸣支付保险金49万余元。

  “等待期确诊”是非难辨

  家住苏州的黄阿姨没想到,就在几个月前,她还跟姐妹们建议给儿女买重疾险,“现在年轻人压力大,不怕一万就怕万一,我就给我女儿买了一份。”而黄阿姨正上大学的女儿唐欣之后却真的生了重病,被确诊患有甲状腺乳头状癌。

  黄阿姨要求保险公司支付40万元重疾保险金及恶性肿瘤保险金,却遭到拒绝。原来,保险合同约定了一个90天的等待期,在此期间内,被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况,包括与重大疾病相关的症状及体征的,公司不承担给付保险金的责任。

  “唐女士体检时向医生自诉患有甲状腺结节,随后也被医院确诊了,这件事发生在等待期内。”保险公司称,“从唐女士的几份病历材料看,甲状腺结节是唐女士所患甲状腺乳头状癌的早期症状。”

  “我因为喉咙红肿去医院急诊,急诊内科医生说可能是甲状腺问题,让我做个B超检查一下。过了一天我又去到门诊,重复了当时急诊医生的话,医生才说自己可能是甲状腺结节。但挂了号我脖子又不难受了,B超排队人太多,我就回学校了,没有接受检查,更没有确诊。”唐欣委屈地说。

  黄阿姨更是感到难以理解:“我投保的是重大疾病,怎么能认定等待期内患甲状腺结节就是甲状腺癌发病呢?何况欣欣都没有确诊!”

  法院经调查审理认为,唐欣虽自诉患甲状腺结节,但未进行B超检查,也未收到医院最后的诊断结论。退一步讲,即便当时唐欣已患甲状腺结节,但甲状腺结节大多数为良性,并非一定会导致甲状腺乳头状癌。保险公司将甲状腺结节认定为甲状腺乳头状癌的症状,因此拒赔,明显不合理。

  综上,法院判决保险公司依照保险合同约定支付保险金。

责任编辑:尹文卓

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